2.3.15. Taak 15: Het betalen van zorgaanspraken AWBZ
Voor de uitvoering van deze taak is de financieringswijze van de zorg bepalend:
De betaling van zorgaanspraken via het CAK omvat de bevoorschotting en afrekening van zorgaanbieders. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder hebben afspraken gemaakt over het zorgvolume dat de zorgaanbieders leveren en over de tarieven die zij hanteren. Deze afspraken zijn vastgelegd in een schriftelijke overeenkomst voor bepaalde tijd. Dit alles resulteert in een tariefbeschikking van de NZa. Het zorgkantoor geeft het CAK periodiek opdracht om een voorschot uit te betalen en rekent jaarlijks af op basis van een nacalculatie.
Bij de rechtstreekse betaling aan zorgaanbieders rekent het zorgkantoor met zorgaanbieders af op basis van declaraties op cliëntniveau. Het zorgkantoor verricht de betaling aan de zorgaanbieders en brengt de kosten in rekening bij het Zorginstituut. Het in rekening brengen van de kosten bij het Zorginstituut wordt uitgewerkt bij taak 16. Aan de betaling van zorgaanspraken ligt een overeenkomst en een door de NZa goedgekeurd tarief ten grondslag.
Bij het betalen van zorgaanspraken AWBZ gelden vijf grondslagen voor rechtmatigheid:
de betrokkene is AWBZ-verzekerd;
de betrokkene heeft een geldig indicatiebesluit;
er is een getekende overeenkomst aanwezig tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder;
het overeengekomen (NZa-)tarief is in rekening gebracht;
er is voldaan aan de overige van belang zijnde wet- en regelgeving.
De eerste twee grondslagen verdienen een nadere toelichting.Het vaststellen van de verzekeringsgerechtigdheid
In artikel 5 van de AWBZ is opgenomen wie verzekerd zijn voor de AWBZ en dus aanspraken kunnen ontlenen aan de AWBZ . Ingevolge artikel 7 van de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars moet de concessiehouder voor aanvang van de zorg controleren of betrokkene terecht aanspraken aan de AWBZ ontleent. Dit is de controle op AWBZ-verzekeringsgerechtigdheid. Deze controle vindt plaats in het kader van de financiële rechtmatigheid. Deze controle moet plaatsvinden met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99%.
In AZR is afgesproken dat het CIZ het Burgerservicenummer (BSN), het Unieke Zorg Verzekeraar Identificatie (UZOVI) nummer en het polis-nummer (Zvw) in het indicatiebesluit registreert. Het CIZ vraagt de verzekerde in de indicatieaanvraag steeds naar het BSN, en moet toetsen via verificatie dat de ingevoerde persoonsgegevens en BSN matchen (bevestiging door de Sectorale Berichten Voorziening in de Zorg). Wanneer identificatie of verificatie niet mogelijk is, mag het BSN niet door het CIZ worden vastgelegd in het indicatiebesluit. Het betreft veelal asielzoekers en mensen zonder geldige verblijfsstatus (illegalen), Nederlanders met een woonadres in het buitenland die tijdelijk zorg in Nederland nodig hebben of mensen waarvan het BSN om privacy redenen niet beschikbaar is.
Ook het Bureau Jeugdzorg (BJZ) dient in zijn indicatiebesluit het BSN te verifiëren in de Sectorale Berichten Voorziening in de Zorg (SBV-Z), en identiek te werk te gaan als het BSN blijkt niet te kunnen worden gevuld. Overigens worden in de meeste zorgkantoorregio’s de BJZ indicatiebesluiten niet elektronisch afgegeven.
Vanaf 1 januari 2011 hebben zorgkantoren en zorgaanbieders een landelijk uniform Declaratieprotocol AWBZ onderschreven waarin de zorgaanbieders zich hebben vastgelegd:
voorafgaand aan de zorglevering bij een nieuwe cliënt het BSN te verifiëren met de persoonsgegevens van de cliënt via SBV-Z of de door VECOZO aangeboden Centrale Opvraag Verzekerden (COV) module;
bij de declaratie op cliëntniveau steeds het UZOVI nummer te vermelden van de AWBZ-verzekeraar, waarbij de cliënt verzekerd is.
Het BSN is nog niet vermeld in alle, vóór 1 oktober 2008 afgegeven, nog lopende indicaties.
In twee situaties moet het zorgkantoor uitgebreide maatregelen treffen:
betrokkene is niet ingeschreven, maar wel AWBZ-verzekeringsgerechtigd. In dat geval kan in het algemeen alsnog een inschrijving plaatsvinden;
betrokkene is niet AWBZ-verzekeringsgerechtigd en kan dus in het algemeen ook niet ingeschreven zijn, hetgeen moet leiden tot beëindiging van de zorg.
Wanneer er geen AWBZ-verzekeraar is – bijvoorbeeld wanneer betrokkene zijn buitenlandse zorgverzekering aanhoudt – beoordeelt het zorgkantoor zelf of betrokkene verzekerd is.
De zorgkantoren voeren de controle op AWBZ-verzekeringsgerechtigdheid in de praktijk op verschillende manieren uit. Controle vindt plaats op het BSN, en, als dit ontbreekt, via het cliëntnummer bij het indicatieorgaan, geboortedatum en Naam, Adres en Woonplaats (NAW) gegevens 4 .
Bij cliënten die voor het zorgkantoor nieuw zijn: na ontvangst van de cliëntgegevens/indicatie via een:
GBA-check of;
via de Controle op Verzekeringsrecht (COV) 5 faciliteit van VECOZO. De COV check verifieert of het BSN en/of het cliëntnummer en NAW gegevens kloppen en of de cliënt verzekerd is bij een bij VECOZO aangesloten AWBZ-verzekeraar of;
via de declaratie op cliëntniveau: zoeken van het BSN via de SBV-Z.
Bij aanvang van de zorg: controle van de Melding aanvang zorg via een GBA-check of via de COV faciliteit van VECOZO.
Nader onderzoek naar cliënten die uitvallen, bijvoorbeeld via:
controle via de SBV-Z;
opvraag van nadere informatie bij de betreffende zorgaanbieder;
opvraag van nadere informatie bij de betreffende cliënt;
eventuele meldingen via het CAK als diens GBA check op extramurale cliënten daartoe aanleiding geeft;
periodiek toezenden per AWBZ-verzekeraar van een overzicht van nieuwe) cliënten waarvan gegevens ontbreken/negatieve-optielijsten.
Bij aanvang van de zorg vindt een melding plaats bij de AWBZ-verzekeraar waar de cliënt naar verwachting is verzekerd. Wanneer de verzekerde niet bij de desbetreffende AWBZ-verzekeraar blijkt ingeschreven, meldt de AWBZ-verzekeraar dit aan het zorgkantoor. Als het zorgkantoor geen bericht ontvangt van de AWBZ-verzekeraar, mag het zorgkantoor ervan uitgaan dat de betrokkene ingeschreven en AWBZ-verzekerd is.Het vaststellen van de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit
Het CIZ en het BJZ geven de indicatiebesluiten af. Het zorgkantoor draagt dus gebruikersverantwoordelijkheid over de afgegeven indicatiebesluiten. De primaire verantwoordelijkheid voor de vaststelling dat cliënten in continuïteit over een geldige indicatiebesluit beschikken, ligt bij de zorgaanbieder. Het zorgkantoor moet bij de zorgaanbieders controleren of er geldige (her)indicatiebesluiten aanwezig zijn.
Door de implementatie van de AZR is de controle op de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit, afgegeven door het CIZ, door het zorgkantoor eenvoudiger geworden. Het zorgkantoor moet en kan de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit vaststellen bij de verwerking van elke melding aanvang zorg. Ook moet het zorgkantoor bewaken dat een cliënt tijdig over een (her)indicatie beschikt wanneer het indicatiebesluit afloopt. Uit het oogpunt van cliëntvriendelijkheid is het aan te bevelen dat het zorgkantoor periodiek in AZR de indicatiebesluiten selecteert die binnen enkele maanden aflopen, en de zorgaanbieder en de cliënt attenderen op het tijdig aanvragen van een nieuwe (her)indicatie.Financiële rechtmatigheid
De AWBZ-gerechtigdheid en de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit vallen onder de financiële rechtmatigheid. Het zorgkantoor moet bij aanvang van de zorg vaststellen of een cliënt AWBZ-gerechtigd is en over een geldig (her)indicatiebesluit beschikt. Wanneer dit niet het geval is, mag het zorgkantoor de aan deze cliënt geleverde zorg niet uit AWBZ-middelen bekostigen. Het zorgkantoor moet bij cliënten in zorg vaststellen dat deze tijdig over een herindicatiebesluit beschikken.
In de overeenkomst met zorgaanbieders ligt vast dat de aanbieder alleen de cliënt in zorg mag nemen die beschikt over een geldig indicatiebesluit. Zorgaanbieders krijgen deze cliënten in AZR toegewezen door het zorgkantoor. Zij kunnen alleen een melding aanvang zorg doen in AZR voor cliënten die over een geldig indicatiebesluit beschikken.
De controle op de levering van zorg versus de indicatie kan als volgt plaatsvinden.
De zorgkantoren koppelen de declaratie op cliëntniveau aan de AZR-gegevens en kunnen zo vaststellen of de cliënt beschikt over een geldig indicatiebesluit en of de gedeclareerde zorg binnen het indicatiebesluit valt.
Ook kunnen zorgkantoren voor extramurale zorg een koppeling leggen tussen de indicaties met de gegevens die zorgaanbieders aan het CAK aanleveren op cliëntniveau.
Voor cliënten die via BJZ een indicatiebesluit op papier krijgen, moet eerst de indicatie in AZR worden ingevoerd, alvorens een vergelijking kan worden gemaakt met de declaratie op cliëntniveau of met gegevensaanlevering aan het CAK.
Wanneer naar aanleiding van bestandvergelijking, formele of materiële controles blijkt dat een cliënt niet AWBZ-gerechtigd is of niet over een geldig indicatiebesluit beschikt, dan mag het zorgkantoor de betreffende zorg niet uit de AWBZ bekostigen. Zo nodig moet het zorgkantoor al betaalde bedragen terugvorderen (dan wel de zorgaanbieder de geboekte en gedeclareerde zorg laten corrigeren).
Als AWBZ-uitgaven zijn gedaan zonder dat sprake was van AWBZ-gerechtigdheid of een geldig indicatiebesluit, is sprake van een financiële fout die in de foutentabel moet worden opgenomen.
Er hoeft echter niet tot terugvordering te worden overgegaan als een cliënt weliswaar tijdig een herindicatiebesluit heeft aangevraagd, maar desondanks pas na het verlopen van het oude indicatiebesluit een herindicatiebesluit heeft ontvangen. In dit geval heeft het indicatieorgaan de afhandelingstermijn van zes weken van de indicatieaanvraag overschreden ( artikel 12 Zorgindicatiebesluit). Onder het tijdig aanvragen van een herindicatiebesluit verstaat de NZa een indiening bij het indicatieorgaan uiterlijk zes weken voor het verlopen van het oude indicatiebesluit. Er is in deze situatie geen sprake van een financiële fout daar dit buiten de invloedsfeer van de concessiehouder ligt.
Inhoudsopgave
Verantwoordingsplicht concessiehouders over de uitvoering AWBZ
Vooraf
1. Verantwoordingsstructuur AWBZ
1.1. Inleiding
1.2. Wettelijk kader verantwoording
1.3. Normenkader verantwoording
1.4. Verantwoordingsstructuur
1.5. Mededeling in Staatscourant
2. De taken van zorgkantoren en de relatie met het begrip rechtmatigheid
2.1. Inleiding
2.2. Financiële en procedurele rechtmatigheid
2.3. Taken van de zorgkantoren
2.3.1. Taak 1: Het verstrekken van informatie
2.3.2. Taak 2: Het bewaken van tijdige zorgverlening
2.3.3. Taak 3: Het zijn van aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in de zorgregio
2.3.4. Taak 4: Het op cliëntgerichte wijze uitvoeren van de subsidieregeling persoonsgebonden budget (pgb)
2.3.5. Taak 5: het behandelen van klachten
2.3.6. Taak 6: Het inkopen van zorg
2.3.7. Taak 7: het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte
2.3.8. Taak 8: Het stimuleren van innovatie en kwaliteit zorgverlening
2.3.9. Taak 9: Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura
2.3.10. Taak 10: Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor pgb
2.3.11. Taak 11: Het bewaken van de continuïteit van zorgverlening
2.3.12. Taak 12: Het uitvoeren van materiële controles
2.3.13. Taak 13: het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden
2.3.14. Taak 14: Het onderhouden van adequate administratieve organisatie en interne beheersing
2.3.15. Taak 15: Het betalen van zorgaanspraken AWBZ
2.3.16. Taak 16: Het bij het Zorginstituut Nederland in rekening brengen van schaden AWBZ
2.3.17. Taak 17: Het vaststellen van de volledigheid en juistheid van de renteopbrengsten Algemeen Fonds bijzondere Ziektekosten (AFBZ)
2.3.18. Taak 18: Het toerekenen van beheerskosten AWBZ
2.3.19. Taak 19: het zorgdragen voor een jaarlijkse verantwoording over de uitvoering van de AWBZ
2.4. Relatie taken, rechtmatigheid en verantwoording
2.5. Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid
2.6. Foutentabel
3. Uitvoeringsverslag
3.1. Inleiding
3.2. Algemene informatie
3.2.1. Bestuursverklaring bij het uitvoeringsverslag
3.2.2. Typering organisatie
3.2.3. Strategie en ontwikkelingen
3.2.4. Gedragscode
3.3. Service aan cliënten
3.3.1. Het verstrekken van informatie (taak 1)
3.3.2. Het bewaken van tijdige zorgverlening (taak 2)
3.3.3. Het zijn van aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in de zorgregio (taak 3)
3.3.4. Het op cliëntgerichte wijze uitvoeren van de subsidieregeling persoonsgebonden budget (taak 4)
3.3.5. Het behandelen van klachten (taak 5)
3.4. Zorginkoop- en contractering
3.4.1. Het inkopen van zorg (taak 6)
3.4.2. Het stimuleren van innovatie en kwaliteit zorgverlening (taak 8)
3.5. Outcome-indicatoren uitvoeringsverslag
3.5.1. Outcome-indicatoren: Het bewaken van tijdige zorgverlening (taak 2)
3.5.1.1. Indicator Wachtlijsten (behoort bij taak 2):
3.5.1.2. Indicator Levering binnen de treeknorm (behoort bij taak 2):
3.5.1.3. Indicator Spoedzorg (behoort bij taak 2), inventariserend:
3.5.2. Outcome-indicator: Het zijn van aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in de zorgregio (taak 3)
3.5.2.1. Indicator Telefonische bereikbaarheid (behoort bij taak 3):
3.5.3. Outcome-indicatoren: Het op cliëntgerichte wijze uitvoeren van de subsidieregeling persoonsgebonden budget (taak 4)
3.5.3.1. Indicator Cliënttevredenheid pgb (behoort bij taak 4):
3.5.3.2. Indicator Tijdige afhandeling pgb (behoort bij taak 4):
3.5.4. Outcome-indicatoren: Het behandelen van klachten (taak 5)
3.5.4.1. Indicator Tijdige ontvangstbevestiging klachten (behoort bij taak 5):
3.5.4.2. Indicator Tijdige afhandeling klachten (behoort bij taak 5):
3.5.4.3. Indicator Inbreng verzekerden bij klachten (behoort bij taak 5):
3.5.4.4. Indicator Verwijzing naar Nationale ombudsman bij klachten (behoort bij taak 5):
4. Bestuurlijke verantwoording
4.1. Inleiding
4.2. Bestuursverklaring bij de bestuurlijke verantwoording
4.3. Het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte (taak 7)
4.4. Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura (taak 9)
4.5. Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor persoonsgebonden budget (taak 10)
4.6. Het bewaken van de continuïteit van zorgverlening (taak 11)
4.7. Het uitvoeren van materiële controles (taak 12)
4.8. Het bestrijden van misbruik en oneigenlijk van AWBZ-gelden (taak 13)
4.9. Het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing (taak 14)
4.10. Het betalen van zorgaanspraken AWBZ (taak 15)
4.11. Het bij het Zorginstituut Nederland in rekening brengen van schaden AWBZ (taak 16)
4.12. Het vaststellen van de volledigheid en juistheid van de renteopbrengsten AFBZ (taak 17)
4.13. Het toerekenen van beheerskosten AWBZ (taak 18)
4.14. Outcome-indicatoren bestuurlijke verantwoording
4.14.1. Outcome-indicatoren: Het voeren van een administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura (taak 9)
4.14.1.1. Indicator tijdige aanbieding declaraties (behoort bij taak 9):
4.14.1.2. Indicator juiste aanbieding declaraties (behoort bij taak 9):
4.14.1.3. Indicator tijdige afhandeling declaraties (behoort bij taak 9):
4.14.1.4. Indicator juiste afhandeling declaraties (behoort bij taak 9):
4.14.1.5. Indicator volledige afhandeling declaraties (behoort bij taak 9):
4.14.2. Outcome-indicator: Het bewaken van de continuïteit van zorgverlening (taak 11)
4.14.2.1. Indicator continuïteit van zorgverlening (behoort bij taak 11), inventariserend:
5. Financiële verantwoording
5.1. Inleiding
5.2. Bestuursverklaring bij de financiële verantwoording
5.3. Inrichtingsvoorschriften
5.3.1. Titel 9 Boek 2 Burgerlijk Wetboek (BW)
5.3.2. Baten en lasten
5.3.3. Te hanteren modellen
6. Aanleverprocedure en vertrouwelijkheid gegevens
6.1. Aanleverprocedure
6.2. Vertrouwelijkheid van bedrijfsgegevens
Geschiedenis

Geschiedenis-overzicht